未成年者治療同意書

未成年(20歳未満)の方は、親権者の同意書が必要になります。

同意書は以下よりダウンロードしたものを印刷していただき、必要事項をご記入・捺印の上、来院時に受付へお渡し下さい。
ご不明な点がある場合は、お気軽にご相談ください。

PDF 未成年者治療同意書

ご覧になるには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。以下のサイトにてご用意ください。

get_adobe_reader